Radiothérapie : les leçons à tirer des accidents d’Épinal et de Toulouse

Radiation therapy: the lessons from Épinal and Toulouse accidents

M. Bourguignon¹, J. M. Simon², D. Peiffert³ et D. Krembel¹

¹ Autorité de sûreté nucléaire, 6 place du colonel Bourgoin, 75572 Paris Cedex 12, France.
² Service de radiothérapie, CHU Pitié-Salpêtrière, 47 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
³ Service de radiothérapie, CRLCC Alexis Vautrin, 6 avenue Bourgogne Brabois, 54500 Vandoeuvre les Nancy, France.

Reçu : 16 Juin 2009
Accepté : 15 Octobre 2009

Résumé

Les accidents de radiothérapie d’Épinal et de Toulouse, identifiés respectivement en 2006 et 2007, ont concernés un très grand nombre de patients. La sur-irradiation des organes cibles lors de la radiothérapie a entrainé des effets déterministes graves. Un retour d’expérience a été effectué et a indiqué que les erreurs qui conduisent aux événements graves résultent de défaillances humains et organisationnelles. C’est dans ce domaine du facteur organisationnel et humain que doivent porter les efforts pour prévenir la survenue de nouveaux accidents.

Abstract

The radiation therapy accidents of Epinal and Toulouse which were identified in 2006 and 2007 respectively concerned a large number of patients. The overexposure of the target organs during radiation therapy induced severe deterministic effects. A return of experience has been made. It showed that the mistakes which occurred resulted from organisational and human failures. Thus, it is in this domain that efforts must be carried out to prevent new accidents.